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萍乡市城镇居民大病保险工作实施方案（试行）

　　根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）和《江西省人民政府关于印发江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（赣府发〔2012〕30号）的要求，在现有城镇居民大病保险运行基础上，进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高城镇居民重特大疾病保障水平，制定本实施方案。

　　一、指导思想和基本原则

　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，进一步完善城镇居民大病保险制度，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，健全覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

　　二、总体目标

　　在全市范围内进一步完善城镇居民大病保险工作，覆盖全市城镇居民医保参保人员。到，使城镇多层次医疗保障体系进一步健全，人民群众因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。按照全市城镇居民医疗保险当年筹资标准5%的比例筹措大病保险资金。随着经济社会的发展，将结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资比例。

　　（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金中划出拨付给商业保险机构，作为大病保险资金。城镇居民医保基金有结余时，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，将适当提高城镇居民医疗保险年度筹资标准统筹解决资金来源，逐步形成多渠道筹资机制。

　　（三）统筹层次。城镇居民大病保险遵循市级统筹原则，统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案，使城镇居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。

　　四、保障内容

　　（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人员。

　　（二）保障范围。参保居民年度累计政策范围内达到起付线标准以上的个人负担部分医疗费用和设定限额以上政策范围内的医疗费用，由大病保险资金按规定给予保障。政策范围内医疗费用是指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。

　　（三）保障水平。

　　（1）参保居民年度内发生的超过城镇居民医疗保险统筹基金支付金额6万元以上的政策范围内的医疗费用纳入大病保险补助范围，按以下标准补偿：一级定点医疗机构补偿90%；二级定点医疗机构补偿85%；三级定点医疗机构补偿80%；转外诊补偿70%。年度内此段最高支付限额为14万元。

　　（2）参保居民年度累计政策范围内个人负担部分的住院费用和医院门诊特殊慢性病费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险补偿范围，按50%的比例补偿。此段不设年度内最高支付限额。个人负担部分医疗费用起付线标准为上上年度城镇居民人均可支配收入数（个人负担部分医疗费用起付线标准为21000元，即2012年度城镇居民人均可支配收入数）。特殊困难群体参保人(城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵)，其起付线标准下降到80%（特殊困难群体起付线标准为16800元）。

　　随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将逐步调整大病补偿比例、起付线标准和最高支付限额，最大限度地减轻参保人员医疗费用负担。

　　五、支付方式和医疗定点

　　（一）资金支付。各县区医疗保险经办机构每年及时将大病保险资金划转到承办商业保险机构账户。

　　（二）报销方式。年度政策范围内医疗费用和个人自付费用（含住院费用和医院门诊特殊慢性病费用）超过起付线标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。

　　（三）定点医疗机构。城镇居民医保定点医疗机构作为城镇居民大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。

　　（四）异地就医。参保患者需省（市）外异地就医的，要按照基本医疗保险转院转诊规定办理。

　　六、承办方式

　　（一）主管部门。市人力资源和社会保障部门作为城镇居民大病保险工作主管部门和招标人，根据确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例、以及就医、结算管理等基本政策要求，通过公开招标方式，确定一家商业保险机构承办全市城镇居民大病保险业务。

　　（二）招投标与合同管理。符合基本准入条件的商业保险机构自愿依法参加投标。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。招标文件和合同范本按全省统一格式操作。城镇居民大病保险工作主管部门要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率。建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核制度，切实保障参保人实际受益水平。

　　（三）按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。商业保险机构大病保险资金当年实际盈余的20%，用于提高全市各级医保经办能力和网络建设，以促进全市基本医疗保险事业平稳发展；大病保险资金当年实际盈余的30%，用于对投保方参保个人医疗负担进行医疗补偿。

　　（四）提升服务水平，提供“一站式”服务。商业保险机构要建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保经办机构和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，在医保经办大厅设立专门服务窗口，实行大病报销即时结算。对单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；多次住院累计费用符合起付规定的，应在１０个工作日内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起1５个工作日内应完成结算服务。

　　七、监督管理

　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。人力资源和社会保障部门要通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。审计部门按规定对承办商业保险机构的保费运营情况进行审计。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，招标人可以提前终止或解除合作，并依法依规依约追究责任。

　　（二）加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与医疗保险经办机构和卫生部门协同推进支付方式改革，医疗机构要按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制患者自费费用比例，切实降低医疗费用。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构每年底应向人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构提交承办大病保险工作情况报告。人力资源和社会保障部门将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　八、实施时间

　　《萍乡市城镇居民大病保险工作实施方案（试行）》从1月1日起执行。本实施方案未涉及的其他有关问题，按《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）执行。

　　本实施方案由萍乡市人力资源和社会保障局负责解释。

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